Lunes, 25 de abril de 2011

TRASTORNOS DEL SUE?O: HIPERSOMNIAS E HIPOSOMNIAS.
CLINICA, DIAGNOSTICO, EVALUACION Y TRATAMIENTOS

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1. INTRODUCCI?N
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El sue?o es un estado del organismo, regular, recurrente y f?cilmente reversible, que se caracteriza por una relativa tranquilidad y por un gran aumento del umbral o de la respuesta a los est?mulos externos en relaci?n con el estado de vigilia.
El sue?o es un estado biol?gico y conductual. Ciertas caracter?sticas electroencefalogr?ficas (EEG) y poligr?ficas forman parte de la definici?n del sue?o en raz?n de su asociaci?n regular y constante con el sue?o.

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2. SUE?O NORMAL

Cuando una persona se duerme, sus ondas cerebrales experimentan ciertos cambios caracter?sticos, clasificados como fases 1, 2, 3 y 4. El EEG vigil se caracteriza por ondas de 8 a 12 cps y una actividad de bajo voltaje de frecuencia mixta. Cuando la persona se duerme, empieza una desaparici?n de la actividad . La fase 1, considera la etapa de sue?o m?s ligero, se caracteriza por actividad regular de bajo voltaje de 4 a 6 cps. Tras unos segundos o minutos, esta fase deja paso a la fase 2, una pauta que muestra trazados frecuentes en forma de huso de 13 a 15 cps (huso del sue?o) y ciertas puntas de alto voltaje conocidas como complejos K. Poco despu?s, hacen su aparici?n las ondas : actividad de alto voltaje de 0,5 a 2,5 cps (fase 3). Eventualmente, en la cuarta fase, estas ondas ocupan la mayor parte del registro. La divisi?n del sue?o en las fases 1 a 4 es una divisi?n algo convencional de un proceso continuo.

El sue?o es c?clico, con cuatro o cinco per?odos de emergencia de las fases 2, 3 y 4 a una etapa similar a la fase 1. Las personas despertadas durante estos per?odos de emergencia, frecuentemente -entre 60 y 90% de las veces- afirman haber estado so?ando. Estos per?odos se caracterizan no s?lo por pautas de EEG de fase 1, sino tambi?n por movimientos r?pidos y conjugados de los ojos (REM) y por muchos otros factores distintivos, incluyendo la irregularidad del pulso, del ritmo respiratorio y de la presi?n arterial, erecciones del pene parciales o totales, y aton?a muscular generalizada interrumpida por movimientos espor?dicos de los grupos de m?sculos peque?os. Estos per?odos difieren marcadamente del sue?o t?pico de fase 1, as? como de las otras tres fases. En raz?n de sus caracter?sticas distintivas y de su car?cter neurofisiol?gico y qu?mico espec?fico, estos per?odos se consideran casi universalmente con constituyentes de un estado de sue?o independiente. Esta idea est? reforzada por el hecho de que se hallan per?odos similares de sue?o que difieren del resto en casi todos los mam?feros y p?jaros estudiados.

Este estado diferenciado de sue?o se conoce como sue?o D (sue?o desincronizado o de enso?aci?n), y el resto del sue?o,como sue?o S (sue?o sincronizado). Estas dos etapas del sue?o se conocen tambi?n con sue?o REM (de movimientos oculares r?pidos) y sue?o NREM (de movimientos oculares no r?pidos), como sue?o parad?jico y sue?o ortodoxo y como sue?o activo y sue?o tranquilo. V?ase la tabla 1, para conocer los diferentes t?rminos que describen las fases del sue?o. En esta secci?n utilizamos de forma intercambiable D y REM, y S y NREM.

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Tabla 1. Terminolog?a de la fase del sue?o (*)

Sue?o sin movimientos

Sue?o con movimientos r?pidos de los ojos r?pidos de los ojos

Tambi?n conocido como:

?Tambi?n conocido como:

Sue?o NREM

Sue?o REM

Sue?o S

Sue?o D

Sue?o S

Sue?o D

Estado S

Estado D

Sue?o ortodoxo

Sue?o parad?jico

Sue?o de ondas lentas

Sue?o r?pido

Sue?o tranquilo

Sue?o activo

(*) S = sincronizado; D= desincronizado o con enso?aci?n.

Hay que destacar varias caracter?sticas importantes del sue?o nocturno t?pico. Ante todo, hay cuatro o cinco per?odos D (o per?odos REM) durante la noche, y el tiempo total que ocupan estos per?odos (tiempo D) es aproximadamente una hora y media, un poco m?s del 20% del tiempo de sue?o total. El primer per?odo D ocurre entre los 70 y 120 minutos posteriores al comienzo del sue?o; el intervalo puede ser m?s largo en algunas personas normales, pero es significativamente m?s breve en algunas condiciones cl?nicas y experimentales anormales, como la deprivaci?n D y la narcolepsia.

La naturaleza c?clica del sue?o es bastante regular y predictible; un per?odo D ocurre cada 90-100 minutos durante la noche. El primer per?odo D suele ser el m?s corto, habitualmente menos de 10 min.; los per?odos D posteriores pueden durar 15 a 40 min. cada uno. La mayor parte del tiempo D ocurre en el ?ltimo tercio del sue?o, mientras que la mayor parte de la fase 4 de sue?o tiene lugar durante la primera tercera parte de la noche.

El sue?o S (sue?o sincronizado NREM o sue?o sin enso?aci?n), puede ser organizado f?cilmente seg?n su profundidad; la fase 1 es la etapa m?s superficial, y la fase 4 es la etapa m?s profunda, medida por el umbral de activaci?n y por el aspecto del EEG. Sin embargo, el sue?o D (sue?o de enso?aci?n) no encaja en este continuo. S?lo los datos de EEG en seres humanos pueden indicar que el sue?o D es un sue?o superficial. Pero el umbral de activaci?n en los animales es superior en el sue?o D que en el sue?o S, y el potencial de reposo muscular es inferior durante el sue?o D. As?, el sue?o D no es realmente ni un sue?o verdaderamente superficial ni un sue?o profundo, sino un tipo de sue?o cualitativamente diferente.

Las caracter?sticas regulares y constantes de una noche de sue?o normal son sensibles indicadores de una alteraci?n.Pueden ser utilizadas para estudiar las alteraciones asociadas con diversas formas de patolog?a o producidas por diversos f?rmacos.

Gran parte del trabajo b?sico sobre el sue?o deriva de los estudios realizados por Eugene Aserinsky, Nathan kleitman y William Dement en los a?os 50.

Los registros simples de diversos par?metros fisiol?gicos -pulso, presi?n arterial, respiraci?n, potencial muscular, respuesta galv?nica cut?nea y erecciones del pene- revelan ciertos patrones bastante diferenciados. En las personas normales, el sue?o S es un estado apacible en relaci?n con el estado vigil. El pulso es t?picamente lente, entre 5 y 10 ppm. menos que el ritmo normal de vigilia en reposo, y el pulso durante el sue?o S es muy regular. La respiraci?n se comporta de la misma forma, y la presi?n arterial tambi?n tiende a ser baja, con algunas variaciones de minuto a minuto. El potencial de reposo muscular de la musculatura corporal es inferior en el sue?o S que en la vigilia. No hay movimientos r?pidos de ojos, o hay pocos, y raras erecciones del pene. Tambi?n es ligeramente menor el flujo de sangre en la mayor?a de los tejidos, incluyendo el flujo de sangre en el cerebro.

As?, en muchos aspectos, el sue?o NREM, es un sue?o tranquilo y apacible. Sin embargo, las partes m?s profundas del sue?o NREM -las fases 3 y 4- van asociadas en ocasiones con caracter?sticas de activaci?n poco frecuentes. Cuando alguien es despertado entre media hora y una hora despu?s de empezar a dormir -habitualmente en la fase 3 ? 4- se halla desorientado y probablemente rendir?a poco en un examen formal del estado mental realizado entonces. En ciertas personas, la desorganizaci?n durante la activaci?n de la fase 3 ? 4 da lugar a problemas espec?ficos, como enuresis, sonambulismo, y a pesadillas o terror nocturno durante la fase 4 del sue?o. Igualmente, la respuesta galv?nica cut?nea (RGC), que muestra poca actividad durante la mayor parte del sue?o NREM demuestra s?bitamente en ocasiones una actividad altamente aumentada (tormentas RGC) durante la cuarta etapa del sue?o. Este fen?meno puede representar tambi?n una activaci?n parcial inhabitual durante el sue?o normalmente m?s profundo y apacible.

El sue?o REM, es considerablemente diferente. Muchas mediciones poligr?ficas muestran pautas irregulares pr?ximas en ocasiones a las pautas de activaci?n vigil. De hecho, si no conoci?ramos el estado conductual de la persona o animal y estuvi?ramos registrando una variedad de medici?n fisiol?gica (pero no el potencial muscular) durante los per?odos REM, concluir?amos, casi con toda seguridad, que la persona o el animal se encontraba en estado vigil activo. El pulso, la respiraci?n y la presi?n arterial en las personas son elevados durante el sue?o REM -mucho m?s que durante el sue?o NREM y frecuentemente m?s elevados que durante el estado de vigilia. Incluso m?s sorprendente que el nivel o el ritmo, es la variabilidad de minuto a minuto. Los ritmos respiratorios y el pulso m?s r?pidos y m?s lentos de la noche se producen durante el sue?o REM. El sue?o REM va asociado tambi?n con los movimientos r?pidos conjugados de ambos ojos, y en el animal opersona joven, con movimientos f?sicos r?pidos de otros m?sculos peque?os. Casi todo per?odo REM va acompa?ado, en el hombre, as? como en los machos de otras especies, de una erecci?n del pene parcial o total; esto se ha demostrado en el mono, y tambi?n, en el hombre. Toda esta actividad aparentemente activada se superpone en un estado muscular muy relajado: el potencial muscular registrado de los m?sculos mayores del esqueleto, sobre todo en los m?sculos antigravitatorios, muestra la menor actividad durante el sue?o REM; los m?sculos est?n incluso m?s relajados durante el sue?o NREM. Esta activaci?n, unida a una musculatura relajada y a un umbral de activaci?n relativamente alto, es la raz?n por la que el sue?o D o sue?o REM, ha sido denominado tambi?n sue?o parad?jico.

Texto tomado de H.I.Kaplan y B.J.Sadock (ver bibliograf?a).

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3. TRASTORNOS DEL SUE?O

Al abordar los trastornos del sue?o, s?lo hay que considerar tres s?ntomas b?sicos o grupos de s?ntomas: el insomnio, la dificultad para iniciar o mantener el sue?o; la hipersomnolencia, que incluye un sue?o excesivo y excesiva somnolencia durante el d?a; y las alteraciones epis?dicas del sue?o. El insomnio, es con mucho, el s?ntoma m?s com?n, y es tambi?n el m?s frecuentemente observado por los psiquiatras.

En muchos casos, la exploraci?n de las causas del insomnio y la hipersomnolencia conduce a enfermedades m?dicas y psiqui?tricas bien conocidas como factores causales.

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3.1. HIPOSOMNIAS:

3.1.1. INSOMNIO

El insomnio es un s?ntoma que puede tener causas muy diferentes. Algunas de estas causas empiezan a ser entendidas ahora; cada a?o se descubren causas nuevas (tabla 2).

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ETIOLOG?A

Todav?a resulta ?til la agrupaci?n de los insomnios por la queja principal -dificultad en dormirse (insomnio de comienzo del sue?o) y dificultad en permanecer dormido- aunque hay un considerable solapamiento; algunas causas pueden producir uno o ambos s?ntomas. Algunos se refieren a tres s?ntomas: dificultad en dormirse, frecuentes despertares durante la noche y despertar temprano. Sin embargo, el segundo y tercer s?ntoma casi siempre van juntos y van asociados con la misma causa probable. Por ello, los agrupamos aqu? en el s?ntoma de dificultad en permanecer dormido.

La dificultad en dormirse es mucho m?s com?n en la juventud, y la dificultad en permanecer dormido es m?s frecuente en las personas de edad avanzada, pero hay las suficientes excepciones como para seguir manteniendo la distinci?n. La prevalencia del insomnio es mayor en las mujeres.

Las dos columnas de la tabla 2, representan amplias categor?as de factores causales. Las enumeraciones no son, en modo alguno, definitivas o est?ticas. La creciente atenci?n hacia el insomnio en los estudios del sue?o en laboratorio ha aumentado gradualmente el n?mero de casos de insomnio clasificables. No m?s del 20% de los pacientes insomnes deben ser clasificados como idiop?ticos.

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CRITERIOS PARA EL DIAGN?STICO DE INSOMNIO: (DSM-III-R)

A. El s?ntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sue?o, o la falta de sue?o reparador (sue?o aparentemente adecuado en cantidad, pero que deja al sujeto con la sensaci?n de no haber descansado).

B. La alteraci?n se presenta por lo menos tres veces a la semana durante un mes y es lo suficientemente grave como para dar lugar a cansancio diurno o a la observaci?n por parte de los dem?s de otros s?ntomas atribuibles a una alteraci?n del sue?o, como irritabilidad o deterioro de la actividad diurna.

C. El trastorno no aparece solamente en el curso de un trastorno del ritmo sue?o - vigilia o de una parasomnia.

Otras posibles causas del insomnio pueden ser:

- Dolor o malestar.

- Factores diet?ticos.

- Efectos medicamentosos directos.

- Efectos de la retirada de f?rmacos.

- Disfunci?n tiroidea.

- Lesiones del tallo cerebral e hipotal?micas.

- Envejecimiento.

- Ansiedad.

- Depresi?n.

- Cambios ambientales y de fase.

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3.2. HIPERSOMNOLENCIA

La hipersomnolencia incluye dos grupos de s?ntomas: quejas por la cantidad excesiva de sue?o (hipersomnia) y quejas por una somnolencia excesiva durante el d?a (somnolencia). En algunas situaciones, ambos s?ntomas est?n claramente separados, pero muchas de las enfermedades responsables de la hipersomnolencia pueden producir ambos s?ntomas a la vez.

Al igual que con los s?ntomas de insomnio, hay condiciones l?mite y situaciones dif?ciles de clasificar, as? como casos idiop?ticos. Sin embargo, la idea principal es la misma: la hipersomnolencia debe considerarse un s?ntoma con muchas causas, y deben investigarse ?stas.

CRITERIOS PARA EL DIAGN?STICO DE LAS HIPERSOMNIAS

A. El s?ntoma predominante es 1) ? 2):

1). Excesiva somnolencia diurna o crisis de sue?o no explicables por una falta de sue?o.

2). Transici?n prolongada al estado completo de vigilia (borrachera de sue?o).

B. La alteraci?n en A tiene lugar diariamente por lo menos durante un mes, o epis?dicamente durante prolongados per?odos de tiempo y es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro en la actividad laboral, en las actividades sociales m?s frecuentes o en las relaciones con los dem?s.

C. La alteraci?n no aparece ?nicamente en el curso de un trastorno del ritmo sue?o-vigilia.

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3.3. PARASOMNIAS

Bajo este ep?grafe se incluye una serie heterog?nea de comportamientos que aparecen anormalmente en el sue?o, algunos de los cuales son vestigios o representaciones de conductas normales de la vigilia.

En el ni?o, las parasomnias m?s habituales son el sonambulismo, los terrores nocturnos y la enuresis funcional tipo nocturno. Estos transtornos presentan varias caracter?sticas comunes. As?:

a) Son mucho m?s frecuentes en los ni?os que en las ni?as.

b) A menudo coexisten en un mismo paciente (Triada, enuresis, sonambulismo, terrores nocturnos). Esto sugiere cierto componente gen?rico.

c) Se presentan con mayor prevalencia en las familias de los enfermos que en la poblaci?n general.

d) Son trastornos de despertar parcial desde los niveles m?s profundos del sue?o NREM y se presentan una vez cada noche (en constante con las parasomnias de origen epil?ptico, que a menudo ocurren m?s de una vez por la noche), habitualmente durante las dos o tres primeras horas desde el inicio del sue?o.

e) Son benignas, en el sentido de que no es habitual que est?n asociadas con psicopatolog?a y en general desaparecen al llegar la adolescencia.

No est? indicado el tratamiento farmacol?gico de estos trastornos, a no ser que se trate de una alteraci?n persistente o grave. En estos casos el sonambulismo y los terrores nocturnos a menudo mejoran con peque?as dosis de benzodiacepinas o imipramina. No obstante, habitualmente es suficiente informar y tranquilizar a los padres.

Para evaluar las parasomnias no est? indicada la exploraci?n de sue?o en el laboratorio, a no ser que deba realizarse un diagn?stico diferencial con la epilepsia nocturna. La persistencia de la epilepsia o de los terrores en el adulto impone una evaluaci?n neurol?gica y psiqui?trica cuidadosa. Por ejemplo, la probabilidad de que exista psicopatolog?a asociada es mucho mayor en las parasomnias del adulta que en las del ni?o.

De forma parecida, si se parte ?nicamente de los datos cl?nicos, puede ser dif?cil distinguir de forma clara entre crisis de angustia nocturnas, manifestaciones conductuales de los trastornos respiratorios del sue?o y las parasomnias de origen epil?ptico. Para aclarar el diagn?stico diferencial entre estas enfermedades a menudo puede ser necesaria una exploraci?n del sue?o en el laboratorio, con monitorizaci?n de la respiraci?n y un registro simult?neo del EEG y de la conducta en circuito cerrado de televisi?n.

El cl?nico, debe saber tambi?n que adem?s de las alteraciones vinculadas con la epilepsia, pueden intensificarse tambi?n durante el sue?o, otras alteraciones de tipo org?nico. Ser?an ejemplos de ello, el angor nocturno y, las cefaleas relacionadas con el sue?o REM.
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ENURESIS

Hasta la edad de 5 ? 6 a?os, cabe considerarla normal. Su presencia es lo que le confiere valor patol?gico. Se aten?a y frecuentemente desaparece en la pubertad. Es un trastorno doblemente m?s frecuente en ni?os que en ni?as. Aunque rara vez existe causa org?nica del proceso (1%), resulta obvio se?alar que debemos destacarla previamente y que, si no se halla, cabepensar por lo menos en que existe un d?ficit madurativo en las estructuras que controlan la micci?n. Se distinguen dos tipos de enuresis:

A) Primarias, cuando el sujeto no ha dejado de orinarse nunca en la cama; con gran frecuencia el trastorno es familiar y aparentemente m?s "org?nico".

B) Secundarios, cuando el sujeto habr?a dejado de orinarse en la cama y ha vuelto a hacerlo tras un intervalo seco (al menos de algunos meses). Aunque no siempre se aprecian claramente, a veces existen motivos psicol?gicos que sustentan el trastorno en forma de conflictos emocionales, como por ejemplo: nacimiento de hermanos menores, problemas escolares o familiares, etc., que producen ansiedad y regresi?n afectiva. Estos conflictos pueden articularse con la apetencia de control del ni?o hacia una madre sobreprotectora o bien rechazo de las disciplinas impuestas, etc.

Los estudios del sue?o de los enur?ticos, particularmente los de tipo primario muestran que los episodios de micci?n van m?s relacionados con las horas de sue?o que con alguna de sus etapas. Cuando los episodios miccionales son ?nicos, su m?xima frecuencia est? entre la 4? y la 5? hora de sue?o. Si son m?ltiples se distribuyen m?s uniformemente a lo largo de la noche, si bien con un pico en la 2? hora para la primera micci?n y las siguientes cuatro horas despu?s. El patr?n de sue?o global de los enur?ticos aparece m?s superficial que en los normales, existiendo un aumento porcentual de fase I, despertares intermitentes y reducci?n de fases IV y delta.
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TERRORES NOCTURNOS

Se trata de un fen?meno que tambi?n aparece en el sue?o profundo (fase III y IV) y por tanto m?s frecuente en la primera parte de la noche. Se produce m?s a menudo en ni?os comprendidos entre 5 y 7 a?os y se presenta infrecuentemente despu?s de la pubertad.

Consiste en la aparici?n s?bita de una intensa agitaci?n corporal y vegetativa, acompa?ada de p?nico. Se aceleran el pulso y la respiraci?n y aparecen midriasis y sudaci?n; el individuo con una facies aterrorizada, grita, llora o emite gemidos o palabras y a veces se incorpora en la cama; padece un miedo intenso con sensaci?n f?sica de opresi?n par?lisis o asfixia. Es dif?cil despertarle y aparece entonces confuso y desorientado, aunque luego puede volverse a dormir. A menudo hay una amnesia marcada del episodio, y cuando se le pregunta por la ma?ana, apenas recuerda vagamente sensaciones de miedo o de presi?n tor?cica.

La presencia de la psicopatolog?a es m?s probable si el trastorno se presenta o perdura despu?s de la pubertad.

Kales y Cols (1980), hallaron diagn?sticos psiqui?tricos en el 85% de estos pacientes adultos; los m?s frecuentes fueron trastornos de ansiedad, f?bicos, depresi?n neur?tica y trastornos de personalidad con rasgos pasivo-dependientes,pasivo-agresivos y esquizoides. Ya hemos mencionado la elevada frecuencia de asociaci?n con el sonambulismo; el 96% de las pacientes que padecen temores nocturnos tienen familiares que sufren estos temores, sonambulismo o ambos. Parece pues, que estos dos trastornos comparten una predisposici?n gen?tica com?n y el sonambulismo es la manifestaci?n m?s benigna y frecuente del mismo substrato que subyace en los temores nocturnos. Se considera que la expresi?n de esta predisposici?n puede estar influida por factores ambientales estresantes.

Es importante distinguir los terrores nocturnos de las mucho m?s habituales pesadillas. Estas ocurren t?picamente m?s bien al final de la noche, ya que son aut?nticos ensue?os que tienen lugar en los per?odos REM. La angustia es aqu? m?s controlada (recordemos la aton?a muscular de la fase REM) y el individuo si se despierta, lo hace al final de su ensue?o, que puede haber durado unos 20 minutos. Son im?genes penosamente observadas (en los terrores nocturnos apenas hay im?genes), con una intensidad menos lancinante que las anteriores. No se registra la actividad vegetativa descrita y el mismo paciente sea capaz de distinguir sus pesadillas de un acceso de terror nocturno.

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4. EVALUACI?N, DIAGN?STICO Y TRATAMIENTO

La evaluaci?n de los trastornos del sue?o se puede realizar en un primer momento a trav?s de la entrevista, despu?s se puede completar con autorregistros llevados a cabo por el sujeto o sus familiares.

En las cl?nicas de sue?o se realiza un examen completo del sujeto as? como registros psicofisiol?gicos en los que se incluye el EEG.

Adem?s toda la exploraci?n se puede complementar con una valoraci?n psicol?gica general para descartar otro tipo de alteraci?n mental (p.ej., depresi?n, ansiedad, etc.): entrevistas estructuradas del tipo de la ADIS-R, DIS. Cuestionarios de depresi?n, ansiedad, etc. Pruebas psicom?tricas del tipo MMPI, CPI, EPI, etc. Y registros dise?ados para valorar la conducta problema.

Son tambi?n de gran utilidad los registros psicofisiol?gicos as? como una exploraci?n m?dica para descartar causa org?nica del trastorno. Con todos estos datos podemos confeccionar el an?lisis funcional del problema y llegar a las decisiones terap?uticas.

A nivel de diagn?stico podemos utilizar los criterios del DSM-III-R, descritos en el tema.

En el tratamiento va a ser importante determinar si hay otro tipo de alteraci?n que sea causal del problema y si la hay aplicar el tratamiento correspondiente en un primer lugar. Una vez resuelto este trastorno o si no lo hay, podemos establecer un plan de tratamiento espec?fico que en general puede constar de:

- Relajaci?n: Progresiva de Jacobson o entrenamiento aut?geno de Schultz.

- Control de est?mulo: 1) Mismas horas para dormir y levantarse todos los d?as. 2) Usar el dormitorio y la cama s?lo para dormir. 3) No dormir durante el d?a. 4) Evitar est?mulos distractores a la hora de dormir.

- Intenci?n parad?jica: Decirle al sujeto que no se duerma.

- Control de pensamiento: Stop de pensamiento, pensamiento alternativo, etc.

- Desensibilizaci?n sistem?tica.

- Biofeedback: Diferentes t?cnicas de feedback se han utilizado con ?xito para ayudar a las personas a dormir. EMG, RPG, etc.

- Farmacoterapia: Puede ser interesante complementar el tratamiento psicol?gico de los casos dif?ciles con el tratamiento farmacol?gico. Para esto se han utilizado tranquilizantes e hipn?ticos para el insomnio y estimulantes para las hipersomnias.
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BIBLIOGRAFIA

- Gonzalo, L.M. El sue?o y sus trastornos. Ed. Eunsa, 1976.

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- Krumboltz y Thoresen. "M?todos de consejo Psicol?gico". Ed. DDB.

- Kaplan y Sadock. "Compendio de Psiquiatr?a". Ed. Masson-Salvat.

- Vallejo Ruiloba. "Introducci?n a la Psicopatolog?a y Psiquiatr?a". Ed. Salvat.

-Fuentenebro, F. y Vazquez, C.: "Psicolog?a M?dica, Psicopatolog?a y Psiquiatr?a". Edt. Interamericana- McGraw-Hill.


Publicado por ZAYSHA @ 21:58  | SOMBRAS
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