Lunes, 27 de junio de 2011

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RESUMEN

Objetivo: Se realiza una revisi?n de los s?ntomas cl?nicos, etiopatogenia, tratamiento y de las investigaciones sobre el s?ndrome de las apneas del sue?o (SAS), que tiene una prevalencia importante en ni?os y adolescentes y cuyos s?ntomas y signos difieren de los del adulto, con el fin de que sea ?til a los profesionales del sistema de salud y los ayude en el diagn?stico de esta enfermedad.

Desarrollo: El SAS se caracteriza por repetidas crisis de apneas/ hipopneas con sofocaciones y ronquidos durante el sue?o y con interrupciones numerosas del mismo. Los pacientes muestran somnolencia diurna, cefaleas, cansancio, dificultades de atenci?n-memoria, y trastornos conductuales en la escuela y el hogar.

Afecta a ambos sexos constituyendo un factor de riesgo para el desarrollo mental y f?sico, y para las enfermedades cardiovasculares.

Las disfunciones del centro respiratorio, obstrucciones de las v?as respiratorias superiores (OVAS) y la hipoventilaci?n alveolar asociadas con la obesidad y/o los ronquidos son los factores causales de esta enfermedad.

El examen cl?nico, la polisomnograf?a seguida por el test de latencias m?ltiples y la oximetr?a digital tienen gran valor para su diagn?stico.

El tratamiento m?s efectivo es por medio de la ventilaci?n continua positiva de aire (VCPA) a trav?s de dispositivos nasales. En las OVAS la intervenci?n quir?rgica puede ser beneficiosa.

Conclusiones: El SAS no es infrecuente en ni?os y adolescentes y provoca alteraciones importantes del ciclo sue?o-vigilia, se diagnostica con el estudio cl?nico y polisomnogr?fico. La VCPA y la cirug?a parecen ser el tratamiento m?s efectivo.

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INTRODUCCION

Se realiza una revisi?n informativa de un trastorno del sue?o y la respiraci?n en ni?os y adolescentes, cuyas causas no est?n dilucidadas a?n y que, en ocasiones, escapan al diagn?stico m?dico.

El sue?o es un estado funcional que ocupa aproximadamente la tercera parte de nuestras vidas manifest?ndose conductualmente como una p?rdida o reducci?n reversible de la conciencia. A lterna con el estado de vigilia (ritmo circadiano).

Es un proceso activo que, al igual que el estado de la vigilia, est? regido por mecanismos neurofisiol?gicos, neuroendocrinos e inmunol?gicos (diferentes a cuando estamos despiertos), que dan lugar a importantes actividades metab?licas de las c?lulas de todo nuestro organismo. Todo este proceso va a tener un efecto muy favorable sobre las funciones f?sicas y ps?quicas del cuerpo a lo largo de la vida del hombre. En particular, en la ni?ez y la adolescencia, participa en el crecimiento y desarrollo f?sico y mental, favorece el estado de alerta, la memoria y comportamiento adecuado en el hogar y la escuela, as? como el desarrollo del cuerpo y de la psiquis en cada una de estas etapas de la vida.

Por otro lado, la respiraci?n es una funci?n vital esencial que en nuestro cuerpo mantiene las presiones parciales normales de ox?geno (O 2 ) y anhidrido carb?nico (CO 2 ) junto con la concentraci?n de hidr?geno. Esta funci?n homeost?tica se consigue ajustando la ventilaci?n a las necesidades metab?licas de consumo de O 2 y producci?n de CO 2 del organismo. Las funciones homeost?ticas del aparato respiratorio est?n reguladas por el sistema nervioso central, por grupos neuronales poco individualizados del tronco del enc?falo (m?dula oblonga y protuberancia), en el que se origina el ritmo respiratorio b?sico que en la vigilia puede estar tambi?n bajo la acci?n cortical voluntaria. 1 Estas neuronas funcionan en forma de redes organizadas como osciladores acoplados, y son capaces de elaborar un patr?n central de descargas que se mantiene activo durante toda la vida, por lo que se puede afirmar que la funci?n respiratoria es la ?nica de nuestro organismo que exige que la musculatura esquel?tica responsable de los movimientos respiratorios se contraiga ininterrumpidamente a lo largo de toda nuestra existencia. Sin embargo, durante el sue?o, el control de la respiraci?n pasa de ser un acto semivoluntario a convertirse en una actividad de autorregulaci?n de m?xima prioridad biol?gica.

Durante el sue?o normal, la respiraci?n suele ser m?s pausada que durante la vigilia y se pueden producir, unas pocas veces, y por unos segundos detenciones y/o reducci?n de la amplitud de los movimientos respiratorios (apneas e hiponeas) que no tienen un significado patol?gico. Sin embargo, en algunas personas estas apneas pueden alcanzar 10 ? m?s segundos y repetirse muchas veces durante la noche. De lo anterior se desprende que si se producen estas alteraciones de la respiraci?n durante el sue?o, se afectar? severamente el ciclo de sue?o-vigilia y numerosas funciones de nuestro organismo, por lo que este trastorno debe ser considerado seriamente en la patolog?a del sue?o y en la cl?nica en general del adulto, el ni?o y adolescente, sobre todo en estos ?ltimos, ya que es un indicador de riesgo en las afecciones pedi?tricas, neurol?gicas y psiqui?tricas de la infancia, por lo que su estudio, diagn?stico y tratamiento tiene una gran importancia.

Los trastornos del sue?o no son infrecuentes en las edades tempranas de la vida. 2 Investigaciones m?dicas han revelado que 37% de los ni?os entre kindergarten y el cuarto grado sufren, por lo menos, un disturbio del sue?o. Un estudio de trastornos del sue?o en m?s de cien mil adolescentes, realizado en Jap?n, mostr? alteraciones del sue?o entre 33 y 39% de los encuestados para la somnolencia diurna excesiva y la poca satisfacci?n de una buena calidad de sue?o observ?ndose un ligero predominio en el sexo femenino. 3

Entre las alteraciones del sue?o del ni?o y el adolescente se encuentran las apneas e hipopneas del sue?o o el s?ndrome de apneas del sue?o (SAS), que tienen una prevalencia no despreciable y sus secuelas pueden ser muy perju-diciales para la salud de los pacientes que lo padecen. 4 Estudios realizados en algunos pa?ses (China, Jap?n, Estados Unidos y otros) indican desde las edades de 2 hasta 15 a?os una prevalencia entre 1.6 y 36%. 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14 En ocasiones, no se encontraron diferencias entre los sexos y, en otras, fue el sexo masculino el m?s afectado. Estos resultados dependieron en gran medida de los criterios usados por los diferentes investigadores: edad, factores de riesgo (obesidad y el roncar), casos remitidos al centro de estudio del sue?o con diagn?sticos presuntivos y criterios para el umbral para el ?ndice apnea/hipopnea.

El objetivo de este trabajo fue realizar una revisi?n actualizada acerca de los aspectos cl?nicos, etiopatog?nicos, tratamiento y algunos aspectos del campo de la investigaci?n sobre el s?ndrome de las apneas del sue?o en ni?os y adolescentes, trastorno que puede no ser advertido por el m?dico y que el paciente y/o sus familiares refieren a trav?s de diversos s?ntomas (cefalea, somnolencia diurna, fatiga o cansancio, trastornos cognitivos, de conducta escolar, en el hogar y otros), con el fin de que sea ?til, en general, a los profesionales de la salud p?blica y as? les alerte para el diagn?stico de esta enfermedad.

Las apneas del sue?o se pueden clasificar de acuerdo con el Manual Estad?stico de los Trastornos Mentales (DSM IV, 2000) 15 en: 1. Central o Neur?gena, 2. Hipoventilaci?n alveolar primaria, 3. Obstructiva, 4. Mixta.

Pueden aparecer en cualquier edad y se caracterizan por que provocan sue?o excesivo o insomnio (?ste suele ser menos frecuente), debido a una condici?n respiratoria vinculada con el sue?o, y la alteraci?n no debe estar relacionada con trastornos de tipo mental, ni deberse a los efectos fisiol?gicos de alguna sustancia (abuso de drogas o por medicamentos) u otra situaci?n m?dica general.

Etiolog?a

Es poco probable que las apneas del sue?o tengan una causa ?nica, es decir, que sean provocadas por un solo tipo de trastorno y, por lo menos, se han observado las siguientes:

1. Obstrucciones morfofuncionales de las v?as respiratorias superiores.

Los pulmones no se llenan bien con aire porque la garganta se colapsa por un reflejo que disminuye en forma notable el tono muscular de esa regi?n y que est? asociado con el grado de relajaci?n de la mayor?a de los m?sculos corporales durante el sue?o de ondas lentas; esto posteriormente ocurre en los m?sculos de la orofaringe y laringe, surgen signos de atragantamiento, boqueadas, grito entrecortado, rellen?ndose los pulmones de aire lo que conduce a modificaciones de la concentraci?n de los gases en sangre que luego regresan a concentraciones normales. Entonces la persona vuelve a dormirse despu?s de ese despertar que suele durar unos pocos segundos. Este ciclo se vuelve a repetir varias veces en la noche, y se reporta en algunas personas hasta decenas de veces en 8 horas de sue?o. 16

La oclusi?n de las V?as A?reas Superiores (VAS) es el resultado de la interacci?n entre m?ltiples anomal?as anat?micas y fisiol?gicas. Sus principales caracter?sticas comprenden desarrollo de presiones transmurales colapsantes y una faringe altamente distensible. Aunque la presi?n intraluminal subatmos-f?rica contribuye a la generaci?n de la presi?n transmural colapsante, es improbable que sea el ?nico mecanismo de obstrucci?n de la VAS durante el sue?o. Durante los per?odos de apnea, se produce una ca?da de la saturaci?n de ox?geno, un aumento de la presi?n parcial de CO 2 y un aumento del esfuerzo inspiratorio en forma progresiva; este ?ltimo al llegar a un umbral induce el despertar, los m?sculos far?ngeos se contraen y se abren, de nuevo, al paso de aire, restableci?ndose as? una ventilaci?n normal. La respiraci?n contin?a en forma normal hasta tanto el paciente comienza a dormirse de nuevo y relajarse para repetir el ciclo. Adem?s de los trastornos de la ventilaci?n, se produce una respuesta adren?rgica durante estos per?odos de apnea caracterizados por bradicardias, taquicardias e hipertensi?n, los cuales ponen una sobrecarga importante al coraz?n y alteran las caracter?sticas de la circulaci?n normal en el sistema nervioso central.

El tono neuromotor de las v?as a?reas superiores y de los reflejos durante el dormir var?an con la edad, estando aumentados en los infantes y ni?os normales con respecto a los adultos; quiz?s esto se deba a una respuesta compensatoria para el estrecho paso que ofrecen las v?as a?reas superiores en estas edades. 17 Estos autores se?alan que en el caso del SAS es probable que esta respuesta compensadora est? reducida o empobrecida. Estas alteraciones son las que caracterizan las apneas obstructivas del sue?o.

2. trastornos de los centros nerviosos relacionados con el control y la regulaci?n de las funciones respiratorias con el cese de los movimientos del m?sculo diafragma o a ambas cosas a la vez (Ejemplo: apnea central o neur?gena).

Se supone que estas alteraciones est?n relacionadas con el desplazamiento que ocurre desde un estado vigil hacia el sue?o y se provoque la supresi?n de la actividad del centro respiratorio bulbar. Se ha propuesto que el sistema de cronometrado de los ritmos circadianos, al participar en la regulaci?n del control respiratorio, pueden aumentar la propensi?n de una cierta inestabilidad respiratoria nocturna y apneas recurrentes durante el sue?o, posiblemente debido a un aumento del umbral del reflejo de los quimiorreceptores. 18 y 19 Consecuentemente, los m?sculos respiratorios, diafragma e intercostales,

podr?an permanecer inm?viles de 15 a 30 segundos o m?s. En esta situaci?n, el O 2 sangu?neo desciende y el CO 2 aumenta, lo que a su vez estimula al centro respiratorio y provoca de nuevo el funcionamiento de los m?sculos respiratorios.

3. Fallos en el control de la ventilaci?n pulmonar que dan como resultado un bajo nivel de oxigenaci?n de la sangre arterial que empeora durante el sue?o (hipoventilaci?n sin apneas ni hipopneas). Los pulmones de estos individuos tienen propiedades mec?nicas normales. Ejemplo: La hipoventilaci?n alveolar primaria. Est? asociada a personas con peso excesivo. (Ver S?ndrome de Pickwick m?s adelante).

En ocasiones, las alteraciones mencionadas pueden estar combinadas en un paciente. Ejemplo: Apneas del sue?o mixtas.

4. Factores gen?ticos

Desde el punto de vista de la gen?tica, las apneas del sue?o constituyen un trastorno complejo con m?ltiples factores que contribuyen a su mani-festaci?n (ciclo de sue?o-vigilia, control de la ventilaci?n pulmonar, mecanismos circadianos, caracter?sticas craneofaciales y del cuello, obesidad y otros). Todos ellos poseen fuertes bases gen?ticas. 20 No obstante, a?n falta por investigar c?mo se complementan e integran todos esos elementos.

Un ejemplo es el de la relaci?n entre la obesidad y el SAS. La obesidad es un importante factor de riesgo para el SAS y existen algunos datos que sugieren que la apnea del sue?o puede influenciar a la obesidad, Ambos son trastornos complejos con numerosos factores de riesgo, que interact?an en un complicado proceso para determinar como un todo el fenotipo del sujeto. Adem?s de los factores de riesgos ambientales, cada trastorno tiene una fuerte base gen?tica que posiblemente sea debida a la suma de peque?os a moderados efectos provenientes de un gran n?mero de localizaciones (loci) y quiz?s est?n compartiendo algunos de estos sitios. Es decir, que no ser?a sorpresivo que muchos genes susceptibles para la obesidad y el SAS estuvieran siendo compartidos. 21 Se ha planteado que la hipoxia en forma intermitente provoca el desarrollo de respuestas adaptativas, lo que se denomina precondicionamiento. Este proceso parece estar mediado por una remodelaci?n gen?tica a trav?s del ?factor inducci?n de hipoxia?, el cual provoca, a su vez, procesos de adaptaci?n a largo plazo y es responsables del aumento del nivel del factor de crecimiento vascular endotelial, la eritropoyetina, el p?ptido natriur?tico atrial y el ?xido n?trico. La s?ntesis del factor neurotr?fico derivado del cerebro participar?a en el control de la plasticidad neural despu?s de la hipoxia. Los mecanismos de neuroprotecci?n pueden estar relacionados a ajustes vasculares y la neuroprotecci?n neurog?nica central. Algunos de los factores comprometidos con estos procesos est?n presentes en respuestas a apneas repetitivas que ocurren durante el sue?o en los pacientes con el SAS. 22

5. Otros factores

A pesar de las restricciones de la clasificaci?n del DSM-IV, se plantea que no s?lo los factores se?alados anteriormente contribuyen a su cuadro cl?nico, sino tambi?n otros de car?cter endocrino-metab?lico con afectaciones de diversos aparatos de nuestro organismo, lo que ha hecho pensar que este trastorno pertenece a un s?ndrome cl?nico sist?mico. 23

Cuadro cl?nico

Son varios los signos y s?ntomas descritos que se mencionan para estas edades y que pueden estar acompa?ando al cuadro fundamental de apnea/hipopnea y de somnolencia diurna 10,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32 y aunque no todos est?n necesariamente presentes en los pacientes, mencionaremos a continuaci?n a algunos de los m?s importantes:

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A. Durante el sue?o nocturno :

1. Apneas e hipopneas mayores de 6 segundos en la infancia temprana

y m?s de 10 segundos en ni?os mayores y adolescentes.

2. Respiraci?n con la boca abierta.

3. Sequedad de la mucosa bucal.

4. Actividad intensa de m?sculos del t?rax y diafragma para respirar.

5. Ronquidos intensos o sonidos intensos de alta frecuencia (2 mil o m?s

Hz).

6. Sue?o inquieto con despertares agitados.

7. Posturas raras para dormir, tales como acostado sobre las manos y

rodillas.

8. Parasomnias asociadas como enuresis, sonambulismo, terrores

nocturnos y pesadillas.

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B. Durante la vigilia diurna:

1. Irritabilidad al despertar y en el resto del d?a.

2. Falta de concentraci?n y dificultades en la atenci?n y en el

aprendizaje que afectan las actividades escolares.

?3. Comportamiento hiperactivo.

4. Agresividad.

?5. Somnolencia (aunque no tan marcada como en los adultos).

6. Cansancio.

?7. Dolores de cabeza por la ma?ana.

8. Dificultad al tragar.

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Signos del examen f?sico que pueden estar presentes:

1. Expresi?n torpe.

2. Hipertensi?n arterial.

3. Edema palpebral.

4. Retardo en el desarrollo y crecimiento (escasa ganancia de peso y

talla).

5. fascie adenoidea.

6. Rinitis por alergias nasales.

7. Respiraci?n bucal.

8. Sobrepeso u obesidad.

9. Retardo del desarrollo y crecimiento (escasa ganancia de peso y

talla).

10. Pectum excavatum .

El examen tambi?n puede mostrar cuellos gruesos, micrognactia o retrognatia, velo del paladar largo, hipertrofias amigdalinas, disminuci?n de la luz de la faringe, alteraciones nasales (p?lipos, cornetes hipertr?ficos obstructivos y alteraciones del tabique nasal).

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Afectaciones del enc?falo

En general, se asume que las alteraciones del enc?falo est?n ausentes o son escasas y no explican el cuadro del s?ndrome aunque, sin dudas, como mencionamos anteriormente, parece existir un aumento del umbral del centro respiratorio para los niveles de CO 2 . 18,19 Las alteraciones de la memoria pueden deberse a la hipoxemia cr?nica que provoca cambios estructurales importantes en el hipocampo, dada la susceptibilidad particular de esta estructura a la misma y con probable p?rdida de sustancia gris. 33,34

Veasey y cols, 35 sugieren que la exposici?n prolongada del cerebro a estados hip?xicos prolongados como los que se manifiestan en el SAS, provocar?a lesiones oxidativas a las ?reas cerebrales relacionadas con la vigilia y el sue?o. Esto originar?a una marcada somnolencia diurna y aumento de la susceptibilidad a la p?rdida de per?odos cortos de sue?o. Las alteraciones de los efectos redox residuales sobre las ?reas promotoras del despertar en el cerebro anterior contribuir?an a la somnolencia diurna por incapacidad para mantener la vigilia.

Polisomnograf?a

Es el estudio electrofisiol?gico de los par?metros del electroencefalograma (EEG), movimientos oculares, de la respiraci?n nasal y bucal (termosensores) y de los movimientos respiratorios tor?cicos y abdominales a trav?s de cinturones el?sticos conectados a transductores, del electromiograma y el electrocardiograma, as? como es posible medir la saturaci?n del ox?geno de la hemoglobina circulante que cuantifica un equipo llamado ox?metro que est? conectado a una c?lula fotoel?ctrica que se ajusta con una pinza al pabell?n de la oreja o al dedo ?ndice y que mide continuamente las variaciones del espectro de color de la hemoglobina. La oximetr?a de pulso durante todo el d?a, podr?a ser la prueba de escrutinio inicial y as? se reducir?a y facilitar?a una solicitud m?s apropiada de los mismos. 36

El registro de estas se?ales bioel?ctricas del EEG suelen mostrar una reducci?n de la duraci?n del sue?o, aumento de la fase 1 del sue?o lento, con reducciones de sus restantes fases y de la de los movimientos oculares r?pidos , as? como numerosos microdespertares y despertares que indican fraccionamientos del sue?o del paciente.

El registro poligr?fico de la respiraci?n permite certificar a la apnea o hipopnea.

La hipersomnia diurna asociada, se detecta por la prueba o el test de latencia m?ltiple de sue?o que se realiza en la ma?ana que sigue al estudio polisomnogr?fico y consiste en pedirle al paciente, cada dos horas (durante 4 ocasiones), que trate de dormir. Esta prueba muestra a trav?s del registro electrofisiol?gico de los par?metros mencionados, promedios inferiores a los 10 minutos en alcanzar el sue?o, casi siempre en 3 ? en las 4 pruebas. 15

La polisomnograf?a permite el diagn?stico de apnea del sue?o y da paso al tratamiento con aparatos de presi?n positiva de la v?a a?rea (CPAP), que es el m?todo m?s eficaz y generalizado de tratamiento. 37

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La severidad de los s?ntomas de las apneas del sue?o

Se suele evaluar por medio de:

A. La somnolencia diurna (ligera, moderada e intensa) y B.Por el ?ndice de eventos de apneas/hipopneas por hora durante la noche : Ligero = 5-15.

Moderado = 15 a 30.

Severo m?s de 30.

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Factores de riesgo

La obesidad

Es un factor que contribuye a la hipoventilaci?n cr?nica, hecho que se confirma en que las dos terceras partes de las personas afectadas por trastornos respiratorios durante el sue?o tienden a ser obesas. 5

En los ni?os es un factor de riesgo importante ya que el SAS es m?s frecuente en los ni?os obesos, 5,6,7 pudiendo estar aumentado el riesgo para este trastorno en 4,5%. 9 El 5.7% de la poblaci?n de los ni?os obesos de Singapur ten?an, en el 2000, una probabilidad de un ?ndice de apnea/hipopnea mayor de 5, es decir, m?s de 5 episodios por horas. 14

No es infrecuente encontrar en ni?os y adultos con exceso de peso y trastornos respiratorios del sue?o, el s?ndrome de insulina resistencia asociado con enfermedades coronarias del coraz?n y la diabetes mellitus, independientemente del grado de obesidad. 23,38,39,40

Entre la obesidad y la apnea parece crearse un ?ciclo vicioso?, en el que ambas se favorecen mutuamente; la obesidad aumenta la apnea del sue?o y ?sta provoca somnolencia y reduce la actividad del ni?o por lo que se favorece el aumento de peso. 24 Esto se complementa con el hecho de que la obesidad y las crisis de asma en los ni?os con su resuello caracter?stico est?n relacionadas y/o en parte mediadas por factores asociados con los trastornos respiratorios del sue?o. 42

S?ndrome de Pickwick . Est? relacionado con una obesidad severa, apetito desmedido y ventilaci?n pulmonar deteriorada en ni?os. El nombre del s?ndrome se debe al libro de Carlos Dickens Los papeles p?stumos del Club Pickwick, en el que se describe a un ni?o gordo que siempre estaba durmiendo . 42,43,44,45,46,47 Estos pacientes padecen de trastornos respiratorios, card?acos y hem?ticos, entre los que se destacan: respiraci?n peri?dica, cianosis, hipertrofia e insuficiencia ventricular derecha hipertensi?n arterial y policitemia secundaria. 24 Durante el d?a, tienden a quedarse dormidos y pueden sufrir de disnea y de ataques sincopales.

No obstante, en la mayor?a de los casos el factor obstructivo de las v?as a?reas debe ser investigado exhaustivamente, pues la mayor parte de las veces el signo de obesidad est? asociado con alg?n problema respiratorio no s?lo durante el sue?o; de aqu? que los ni?os con estos trastornos del sue?o son de m?s dif?cil diagn?stico, en ocasiones, con respecto a los adultos, y la polisomnograf?a resulta ser de gran utilidad en la confirmaci?n del s?ndrome. 24

La obesidad parece ser un factor que contribuye a la hipoventilaci?n cr?nica, pero no es la causa de esta entidad. Esto parece confirmarse en los estudios poligr?ficos (espirograma, neumograma tor?cico y esofagoframa) del S?ndrome de Pickwick y de la apnea central primaria (en la que no hay obesidad o ?sta es moderada), por lo que se considera que el factor de exceso de peso no es la causa esencial del Pickwick, y que tanto factores de origen central y complicaciones obstructivas respiratorias durante el sue?o parecen ser los aspectos fundamentales etiol?gicos de esta entidad. 44,45

El Ronquido

Existe otro indicador que puede ser importante a la hora de sospechar este trastorno, y es la observaci?n del roncar todas las noches, signo que parece ser un factor de riesgo, por el que se recomienda un examen cl?nico detallado que incluye el otorrinolarigol?gico y el estudio polisomnogr?fico. 12

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Secuelas del SAS (SINDROME DE LAS APNEAS DEL SUE?O)

En los ni?os y adolescentes, al igual que ocurre en los adultos, las apneas del sue?o pueden conducir a alteraciones importantes no s?lo de la arquitectura del sue?o y su calidad, sino tambi?n provocar serios problemas de las funciones respiratorias, cardiovasculares, con un riesgo serio para la vida de estos pacientes.

La apnea del sue?o se ha descrito como factor causal del s?ndrome de muerte s?bita de los infantes o muerte s?bita en la cuna. Se plantea que exista la posibilidad de una fragilidad org?nica en la v?a del sistema del despertar en las v?ctimas del s?ndrome de muerte repentina infantil que padecen apneas del sue?o repetidas. 48,49

Existen consecuencias psicosociales a tener en cuenta en estos pacientes relacionadas con sus dificultades escolares y emocionales: la estigmatizaci?n, en los casos de obesidad, desganos, lentitud, aparente vagancia y la discriminaci?n social que disminuye de modo notable su autoestima.

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Tratamiento

El tratamiento del SAS depende de numerosos factores que se deben tener en cuenta, ya que no hay droga efectiva para su cura.

Se ha empleado un tratamiento de aplicaci?n de ventilaci?n a presi?n continua positiva (VPCP). Con una m?scara ajustada nasal se aplica aire a una presi?n continua de 10 cm. de H 2 O que mantiene abierta la garganta en las respiraciones. Su objetivo es contrarrestar la presi?n negativa que provoca el colapso de las paredes de la faringe durante la inspiraci?n. Este tratamiento en los ni?os y adolescentes, suprime de modo notable en pocos d?as las apneas e hipopneas, los ronquidos y los numerosos despertares nocturnos relacionados con las dificultades respiratorias. 24,37, 50

La somnolencia diurna se puede combatir con el modafinil, medicamento estimulante de la vigilia, cuyo efecto, aunque modesto, parece ser bien tolerado y seguro en los ni?os que padecen de somnolencia. 51

Una buena higiene del sue?o y ejercicios de hiperventilaci?n pueden ayudar. El tratamiento de la rinitis y estados al?rgicos, el uso de broncodilatadores y la reducci?n de peso con dietas y ejercicios controlados pueden ser beneficiosos para estos enfermos.

El tratamiento quir?rgico de las am?gdalas y adenoides, y de otras alteraciones far?ngeas en aquellos casos que lo necesiten suelen ser beneficiosos. 23,49

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CONCLUSIONES

  • El s?ndrome de las apneas del sue?o no es infrecuente en ni?os y adolescentes, y provoca severas alteraciones del sue?o y la vigilia. Estos trastornos dan lugar a que la calidad de vida de los pacientes est? intensamente afectada desde el punto de vista psicol?gico y social.
  • Las sofocaciones nocturnas por las apneas e hipopneas con numerosos despertares originan alteraciones de la arquitectura del sue?o, as? como un dormir insuficiente, con somnolencia diurna.
  • En su etiolog?a se se?alan: las obstrucciones funcionales de las v?as respiratorias superiores, trastornos de los centros nerviosos, relacionados con el control y la regulaci?n de las funciones respiratorias, alteraciones de las caracter?sticas craneofaciales y del cuello, alergia, afecciones far?ngeas y mecanismos circadianos y gen?ticos.
  • El diagn?stico se logra por un buen examen cl?nico con un interrogatorio detallado al paciente y al familiar m?s cercano y el estudio polisomnogr?fico del enfermo seguido por el test de latencias m?ltiples.
  • La oximetr?a de pulso durante todo el d?a permitir?a una evaluaci?n diagn?stica m?s econ?mica disminuyendo el n?mero de estudios polisomnogr?ficos y justificar?a m?s la necesidad de solicitarlos para llevar a cabo una valoraci?n integral apropiada cuando se obtengan resultados positivos .
  • La obesidad y el ronquido, son factores que est?n ligados con este trastorno del sue?o.
  • La apnea del sue?o en los ni?os y adolescentes puede provocar afectaciones de la memoria, irritabilidad y problemas de conducta en la escuela y en el hogar, as? como retardos en el desarrollo f?sico y mental y a m?s largo plazo, trastornos cardiovasculares incluyendo hipertensi?n arterial y muerte.
  • Su tratamiento depende fundamentalmente de la aplicaci?n de ventilaci?n a presi?n positiva continua a trav?s de las fosas nasales y de las intervenciones quir?rgicas que alivien las interrupciones de las v?as a?reas superiores.
  • El modafinil parece ser ?til en mejorar la somnolencia diurna en los ni?os.
  • El consenso sobre los diferentes aspectos del SAS en ni?os e infantes es a?n limitado, especialmente en su definici?n, diagn?stico y las secuelas a largo plazo. Se necesita seguir avanzando en las investigaciones de esta enfermedad probablemente con la colaboraci?n internacional utilizando definiciones basadas en la evidencia, t?cnicas estandarizadas y un criterio polisomnogr?fico aceptado interna-cionalmente.

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PARA M?S INFORMACI?N

Cl?nica del Adolescente

Instituto de Ciencias B?sicas y Precl?nicas (ICBP) ?Victoria de Gir?n?

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*Dr. Jos? Aquino C?as.

**Dra. Liliam Rojas Zuazn?bar.

***Dra. Cristina Alonso L?pez.

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* Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Calle 90 N?m. 309 entre 3?. A y 5?. Avenida. Municipio de Playa. Ciudad de La Habana. Tel?fono: 2035704 [email protected]

**Calle 15 N?m. 954 entre 8 y 10. Apto.4 Municipio de Plaza. Ciudad de La Habana. Tel?fono: 831 5814

[email protected]

***Calle 7?. entre 86 y 88. Municipio de Playa. Ciudad de La Habana. Tel?fono: 2038834 [email protected]

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